Morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica

Através da floresta Tennant, MD, DrPH

De repente, a morte inesperada pode ocorrer em um paciente com dor severa e crônica, e o evento terminal pode não estar relacionado à terapia médica. Felizmente, a morte súbita não é tão comumente observada em pacientes com dor como nos últimos anos, provavelmente devido ao melhor acesso a pelo menos algum tratamento. No entanto, a morte súbita ainda ocorre e os profissionais precisam saber como detectar um paciente “em risco”.

A morte repentina e inesperada devido à dor severa é subestimada, pois muitos observadores ainda vêem a dor intensa como um incômodo inofensivo, em vez de uma possível calamidade fisiológica. Em muitos casos, pouco antes da morte, o paciente informa a sua família que se sente mais doente do que o habitual e procura alívio na cama ou no sofá. Infelizmente, alguns desses pacientes não acordam. Outros pacientes morrem, sem aviso, enquanto dormem ou caem no chão. A toxicologia agressiva da medicina moderna e os procedimentos forenses após a morte contribuíram para a má compreensão da ameaça da morte por dor. Em alguns casos, um paciente com dor que estava sendo tratado adequadamente com um opióide ou outro agente com uma overdose ou potencial para abuso morreu repentina e inesperadamente. As drogas foram encontradas em fluidos corporais após a morte e, na minha opinião, um médico forense erroneamente afirmou que a morte foi uma “overdose acidental” ou uma “reação tóxica” às drogas, em vez de implicar o verdadeiro culpado, que pode ter sido um “fato fora do comum”. controlar a dor do flare.

Este artigo destina-se, em parte, a chamar a atenção para o fato de que a mera descoberta de drogas de abuso na autópsia não significa necessariamente que as drogas causaram a morte. De fato, as drogas podem ter adiado a morte. Alguns médicos foram falsamente acusados ​​de causar mortes devido ao tratamento medicamentoso excessivo quando, de fato, os maus-tratos de dor podem ter causado a morte. Além disso, os níveis sanguíneos de opiáceos avaliados na autópsia em um paciente que morreu repentinamente são muitas vezes erroneamente considerados uma overdose acidental porque o patologista não sabe que pacientes com dor crônica com uma dose estável de opioides podem ser totalmente funcionais com níveis séricos de opioides. seus opioides prescritos até agora.

Aqui apresentamos os mecanismos de morte súbita e inesperada em pacientes com dor e algumas medidas de proteção que os profissionais devem tomar para evitar serem falsamente acusados ​​de causar uma morte súbita e inesperada. Mais importante, aqui estão algumas dicas clínicas para ajudar a identificar o paciente com dor crônica que tem um alto risco de morte súbita e inesperada, para que um tratamento mais agressivo da dor possa ser realizado.

Uma breve história anedótica  
Como estudante de medicina sênior na Universidade de Kansas, no início dos anos 60, fui obrigada a levar um preceptor rural com um médico rural. Um dia, quando fomos ao lar de idosos do condado, ouvi a esposa de um fazendeiro declarar que “a dor matou minha mãe na noite passada”. Desde então, ouvi repetidamente que a dor matou um ente querido. Folclore muitas vezes menciona que as pessoas morrem “por”, bem como “em” dor. Há, no entanto, poucos detalhes escritos desses eventos.

Nos primeiros anos da minha prática de dor, que comecei em 1975, vários pacientes morreram repentina e inesperadamente. Isso raramente acontece comigo hoje em dia, já que aprendi a “esperar o inesperado” e a identificar quais pacientes estão em alto risco de morte súbita. Nos últimos anos, revisei uma série de casos de litígio e negligência de morte súbita e inesperada em pacientes com dor crônica. Em alguns desses casos, os médicos foram acusados ​​de prescrição excessiva ou prescrição incorreta e de morte súbita e inesperada, embora o paciente tenha tomado doses estabilizadas de opioides e outros medicamentos por períodos prolongados. Além disso, a autópsia não mostrou evidência de edema pulmonar (um sinal definidor de overdose e depressão respiratória).

Cenário e causar  
mortes inesperadas em pacientes com dor crônica geralmente ocorrem em casa. Às vezes a morte ocorre em um hospital ou centro de desintoxicação. A história desses pacientes é bastante típica. A maioria está muito doente para sair de casa e passar muito tempo na cama ou no sofá. A morte geralmente ocorre durante o sono ou quando o paciente se levanta para ir ao banheiro. Em alguns casos, a família relata que o paciente passou uma quantidade extraordinária de tempo no banheiro pouco antes do colapso e da morte. No entanto, a morte súbita e inesperada pode ocorrer em qualquer lugar e a qualquer momento, como pacientes com dor que morreram inesperadamente e subitamente encontraram-se no trabalho ou em um carro.

O espasmo coronariano e / ou arritmia cardíaca que levam à parada cardíaca ou assistolia é a causa aparente de morte na maioria desses casos, uma vez que não foi encontrada patologia macroscópica na autópsia.2-5 Parada cardíaca instantânea parece explicar um colapso repentino ou morte durante o sono. Talvez a constipação e o esforço para evacuar as fezes possam ser fatores de tensão cardíaca, já que alguns pacientes com dor morrem durante a defecação. A sepse aguda por insuficiência adrenal e supressão imunológica pode explicar algumas mortes súbitas.

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Dois mecanismos de morte cardíaca
A dor intensa é um estresse horrível.6.7 Surtos de dor intensa, aguda ou crônica, fazem com que o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal produza glicocorticoides (cortisol, pregnenolona) e catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em um esforço para conter o estresse biologicamente. 8,9 As catecolaminas têm um efeito de estimulação direta e potente sobre o sistema cardiovascular e resultam em taquicardia e hipertensão severas.10 As taxas de pulso podem aumentar para mais de 100 batimentos por minuto e até aumentar para mais de 130 batimentos por minuto. A pressão arterial pode atingir mais de 200 mmHg sistólica e mais de 120 mmHg diastólica. Além da liberação de catecolaminas adrenais, os surtos de dor causam um excesso de atividade do sistema nervoso autônomo e simpático, que adiciona uma estimulação adicional à taquicardia e à hipertensão induzida pela catecolamina. Os sinais físicos de hiperatividade autonômica simpática, além de taquicardia e hipertensão, podem incluir midríase (pupila dilatada), sudorese, vasoconstrição com extremidades frias, hiperreflexia, hiperterflexia, náusea, diarréia e vômitos.

Referências.

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Möltner A, Hölzl R, Strian F. A frequência cardíaca muda como componente autônomo da resposta à dor. Dor. 1990; 43 (1): 81-89. 
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